Pratique prometteuse : Un approvisionnement plus sécuritaire en opioïdes

Un approvisionnement plus sécuritaire en opioïdes : Entretien avec Rebecca Penn

Rebecca Penn œuvre au sein des équipes des centres de santé communautaire Street Health, Parkdale Queen West, Regent Park et South Riverdale de Toronto (Ontario), chargées de l’approvisionnement plus sécuritaire en opioïdes. Elle anime en outre la communauté de pratique (CdP) Safer Opioid Supply (SOS – approvisionnement plus sécuritaire en opioïdes).

L’entretien ci-dessous a eu lieu en décembre 2020. Pour obtenir des informations supplémentaires ou actualisées, veuillez adresser un courriel à safersupplyon [at] gmail [dot] com.

Quel est le problème que vous cherchez à résoudre ?

L’Ontario est touché par une crise de surdoses d’opioïdes due à un approvisionnement en produits frelatés, et la pandémie de COVID-19 n’a fait qu’aggraver la situation à bien des égards. Nous voulons réduire au maximum le nombre de décès évitables en incitant les gens à recourir au système de soins. Notre objectif à terme est de faire en sorte que ce modèle local de délivrance de produits plus sécuritaires devienne la norme de soins pour les personnes qui consomment des drogues.

En quoi consiste votre intervention ?

En juin 2020, le Programme sur l’usage et les dépendances aux substances de Santé Canada a accordé un financement pour réaliser un essai pilote de 10 mois portant sur deux interventions d’approvisionnement plus sécuritaire en opioïdes dans des centres de santé communautaires de Toronto. Ces interventions offrent un soutien global aux personnes qui consomment quotidiennement des opioïdes, présentent des complications médicales et sont exposées à des risques élevés de surdose (p, ex. personnes sans abri, personnes autochtones, noires et de couleur (PANDC) et personnes LGBTQ+). Par « soutien global », nous entendons un approvisionnement plus sécuritaire en opioïdes, des évaluations médicales et sociales complètes, la prestation de soins primaires et de services d’aide au logement, ainsi que les services d’intervenants pivots et de coordonnateurs de soins.

Pour ce qui est de l’approvisionnement plus sécuritaire en opioïdes, les clients se voient prescrire un opioïde de fond afin de prévenir le syndrome de sevrage. Il peut s’agir de morphine orale à libération prolongée (Kadian) ou de méthadone délivrée par une pharmacie locale et consommée sous surveillance. Nous commençons tout juste à intégrer l’utilisation de timbres de fentanyl comme autre option d’opioïde de fond.

Nous prescrivons également des comprimés d’hydromorphone (Dilaudid) à raison de 8 mg par jour aux clients toujours à la recherche d’une sensation d’euphorie, afin d’éviter qu’ils ne recourent à des drogues illégales. Le nombre de comprimés prescrits dépend de leur seuil de tolérance. Les clients peuvent emporter ces comprimés et les prendre sans surveillance. Au début, les clients voient leur prescripteur SOS une ou deux fois par semaine, le temps de trouver la dose qui leur convient. Par la suite, ils décident ensemble de la fréquence des consultations. Le programme du centre de santé communautaire Parkdale Queen West offre une option de surveillance aux clients qui ne sont pas admissibles à la distribution quotidienne de Dilaudid, mais qui ont grandement besoin d’un approvisionnement plus sûr. Ces clients se rendent à la salle SOS de Parkdale pour y recevoir leurs médicaments et prendre toutes leurs doses de Dilaudid sous la surveillance d’infirmières auxiliaires autorisées. Des services de soutien complémentaires aident les clients à atteindre leurs autres objectifs.

Quelles sont les difficultés qui subsistent ?

Dans ce travail, ce ne sont pas les difficultés qui manquent.

Déjà, compte tenu de notre modèle de soins, il reste des obstacles difficiles à surmonter dans le contexte actuel. Comme on ne peut fournir du Kadian et de la méthadone que sous surveillance, on voit seulement les clients qui sont disposés à se rendre dans une pharmacie pendant la journée et en mesure de le faire. Il existe également certaines tensions autour de la question de savoir qui peut bénéficier de nos services. Alors que c’est chez les hommes blancs que la mortalité due aux opioïdes est la plus élevée, nos programmes sont axés sur les femmes, les personnes de couleur, les Autochtones et les sans-abri ou les personnes vivant seules. Il y a une raison à cette situation : non seulement ces populations sont exposées à un risque élevé de surdose et de criminalisation, mais elles ont aussi plus de difficulté à accéder aux soins primaires, aux services sociaux et aux services de traitement. Notre secteur doit trouver le moyen de rendre les services SOS accessibles aux hommes blancs et à d’autres groupes qui ne répondent pas à nos critères actuels.

Il y a aussi le fait que les traitements que nous prescrivons sont loin de produire les effets que nos clients obtiennent en consommant des drogues illégales. À titre d’exemple, certaines personnes ont besoin de 30 comprimés d’hydromorphone par jour pour atteindre leur seuil de tolérance (ce qui fait 60 comprimés si les pharmacies sont à court de comprimés de 8 mg et doivent délivrer des comprimés de 4 mg). Nous savons que certaines personnes consomment d’autres drogues en plus de celles que nous leur fournissons. Nous nous inquiétons donc vraiment du risque de surdose dans ces cas-là.

Enfin, l’une des principales difficultés qui se posent est de composer avec des conceptions divergentes. Nous traitons avec des prestataires de soins qui sont en faveur d’une approche axée sur la réduction des méfaits associés à la consommation d’opioïdes et avec d’autres qui privilégient l’abstinence ou les traitements traditionnels par agonistes opioïdes. Je constate encore que les préjugés et les craintes dus à la stigmatisation sont encore très répandus. Beaucoup de prestataires de soins continuent à se méfier des consommateurs de drogues : ils craignent, par exemple, que les clients ne revendent leurs comprimés sur ordonnance pour se procurer de l’argent ou du fentanyl. Une grande partie de mon travail consiste à favoriser des relations de confiance.

Pourquoi s’agit-il d’une « pratique prometteuse » ?

Cette action d’approvisionnement plus sécuritaire se fonde sur des données empiriques. Il y a d’ailleurs beaucoup de personnes et d’organismes qui font ce genre de travail dans le reste du Canada, avec de bons résultats. Il faut cependant reconnaître qu’on en est encore à la phase d’essai.

Dans les thérapies de substitution aux opioïdes, la délivrance de doses dont l’ingestion n’est pas surveillée est une pratique nouvelle, tout comme celle de comprimés. La plupart des données sur ce type d’intervention proviennent d’études dans le cadre desquelles on a prescrit de l’héroïne, ce qui est difficile à faire au Canada.

C’est vraiment gratifiant de voir les médecins découvrir directement les solutions qui fonctionnent auprès des consommateurs de drogues, ces personnes mêmes pour lesquelles nous œuvrons tous. Et nous nous réjouissons que cette intervention contribue à élargir la base de données probantes, ce qui favorisera l’extension de ce modèle de soins. De nombreuses études sont en cours pour examiner les effets d’un approvisionnement plus sécuritaire autant pour les bénéficiaires que pour les systèmes de santé.

Il sera très intéressant de voir ce que nous pourrons accomplir grâce à la Communauté de pratique pour un approvisionnement plus sécuritaire en opioïdes, une initiative récente qui est le fruit d’un partenariat entre les programmes ontariens SOS financés par le Programme sur l’usage et les dépendances aux substances, l’Alliance pour des communautés en santé, la section ontarienne de l’Association canadienne pour la santé mentale et l’AMHO (Addictions and Mental Health Ontario). L’objectif de la Communauté de pratique est d’aider les nouveaux prescripteurs et programmes à étendre le modèle d’approvisionnement plus sécuritaire et à le rendre plus largement accessible.